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“醫工結合”模式下假肢適配的實踐探討

2020年05月11日 來源:《中國殘疾人》2020年第5期

文_王娜

現實中,因為受各種因素限制,假肢的作用并未最大化實現??祻洼o具要最大化發揮代償作用,解決殘疾人功能障礙,提高殘疾人的生活自理能力和社會參與能力,就要采用“醫工結合”的模式進行精準的評估適配和科學的康復訓練?!搬t工結合”指在通過醫學和工程學相結合,應用康復治療技術及生物力學,運動學原理,對殘肢的功能進行評定,擬定假肢處方和康復訓練方案并進行臨床實踐。

“醫工結合”較傳統模式具備明顯優勢

國內假肢開展的適配服務,一方面假肢接受腔(是殘肢與假肢之間的連接界面,不但承受重量、傳遞力量,而且起著包容患肢、懸吊假肢的功能)制作方式仍然依靠傳統手工制作;另一方面在假肢評估適配前后的康復介入少,康復訓練方法單一。2016年10月,國務院印發《關于加快發展康復輔助器具產業的若干意見》,對今后一個時期我國康復輔助器具產業的發展作出全面部署。為貫徹落實好文件精神,甘肅省殘疾人輔具資源中心對科室業務進行一系列整合:將3d打印技術設計接受腔;康復機器人制作接受腔;康復小組(康復醫師、假肢技師、康復治療師)融入到假肢患者康復全過程,開展“醫工結合”下的假肢適配及功能訓練的工作。

通過實踐,我們看到3d打印技術克服了傳統手工制作假肢接受腔過程中患者需忍受石膏繃帶接觸皮膚時的燒灼感、假肢技師制作接受腔煩瑣的過程、工作效率低的不足。使用該技術后,殘肢受力由傳統的點受力轉向面受力,增大受力面積,分散受力,使殘肢受力更加均勻,能有效提高患者穿戴假肢的舒適度。此外,3d打印技術還具有設備便攜和快速取型,掃描結果的準確性和一致性等優勢。

此外,即使有了舒適的假肢,如果患者使用不當,不僅發揮不了補償作用,還有可能造成其他器官的損傷,所以假肢適配后的康復訓練尤為重要。當前國內假肢適配單位和機構開展的是簡單的適應性訓練。一般是在假肢適配后由患者自己進行訓練,或者假肢技師根據以往的經驗指導訓練。這樣做無異于醫生臨床診斷中,在沒有診斷出疾病的情況下就下處方進行治療。沒有康復評定就沒有治療方案,因此傳統做法缺乏一定的科學性;而“醫工結合”模式中的指導性功能訓練指對患者先進行康復評定(生理、心理、步態分析、生活環境),根據患者功能障礙和殘存活動能力為依據,最大限度地發揮假肢的作用、激發患者的潛能。

“醫工結合”在日常應用中見實效

實踐中,“醫工結合”模式的優勢在日常工作中不斷顯現出來。以我們甘肅省殘疾人輔具中心為例,我們將20名大腿截肢患者分成兩組,分別采用傳統方法和“醫工結合”的方法適配假肢,并進行了為期20天的康復訓練。為了衡量兩種假肢適配方式的效果,我們采用客觀分析(步態分析)和主觀(回訪滿意度)分析為依據。其中,步態分析為假肢康復訓練提供了臨床標準和指導,對截肢患者的功能替代程度起著重要作用,步態分析使用目測分析法和定量分析法(三維步態分析系統)相結合。統計結果表明,傳統組健側步長為62cm,步行周期46%,患側步長26cm,步行周期30%,步寬16cm,回訪滿意度60%;醫工結合組健側步長58cm,步行周期42%,患側步長54cm,步行周期36%,步寬12cm,回訪滿意度67%。

從客觀來看,對比數據發現醫工結合組的步長、步幅、步寬、步行周期、地面反作用力等與患者的健側更對稱,假肢側的單支撐期時間略短于健側,正面髖關節、骨盆、軀干運動參數明顯改善,耗氧量降低了23%;傳統組的數據,健側的步長和步幅約是假肢側的1/2;從主觀(主要指患者的主觀穿戴感受,回訪率為100%)來看,患者滿意度約提高7%左右。

為了進一步說明效果,我們選擇“醫工結合”組中的一例患者進行簡單的介紹?;颊咭蛎}管炎致左側大腿截肢,是初次適配假肢。殘肢塑形情況不理想(皮下脂肪過多),截肢后8個月活動量長期較小,導致體重增加,骨盆前傾。由于其經濟條件比較差,故選擇安裝的是樹脂材料的吸著式接受腔(脈管炎患者最好適配硅膠材料的接受腔,避免因皮膚磨損繼發感染)、氣壓關節、單軸動踝腳的全接觸假肢。其假肢接受腔的制作完全是通過計算機輔助技術(3d打印技術和康復機器人)完成的,假肢安裝后進行為期20天的功能性康復訓練。一般傳統的適配假肢安裝后僅進行15~20天的適應性訓練,所以患者出院時往往還需借助其他的康復輔具。而在本案例中,我們對其假肢適配后的情況進行了評定,發現由于患者自身條件情況(骨盆前傾、核心肌群肌力4級)和假肢質量(假肢材料、接受腔口型圈)的影響,穿戴假肢后的步態有輕微異常,主要表現在假肢步行周期中,假肢起支撐作用的階段,骨盆及軀干向假肢側傾斜,我們據此制定了相應的康復計劃。按照計劃進行康復訓練后,患者左右側步長基本對稱,相比傳統適配的大腿截肢患者姿勢有很大的改善,能不借助其他康復輔具進行獨立的日常行走。出院后,他都可以獨立去商店購物了。3個月后,初次回訪時發現,患者行走步態和軀干姿勢與出院時相比異常較為明顯,分析原因主要是患者生活的環境為山區,無障礙設施幾乎沒有,路面不平整造成的。

實踐證明使用“醫工結合”模式適配的假肢在初次適配假肢患者身上效果更明顯,因為有假肢穿戴史的患者異常姿勢和步態已形成,需進行較長時間的矯正。

存在的問題及解決辦法

一年多的時間,我們發現采用醫工結合方法適配假肢的康復效果確實比傳統適配方法更有效果,但也存在很多的難題:其一,部分患者截肢手術不理想,沒有提供理想的殘肢,為安裝假肢帶來一定的難題;其二,專業技術人員綜合素質能力欠缺,比如3d打印技術在建模的過程中假肢技師需要熟練操作CAD,但現有人才對CAD操作并不熟練;其三,缺乏高端人才,目前國內假肢材料研發技術基本被國外企業所壟斷,沒有核心技術;其四,缺乏專業的創傷后心理康復師;其五,假肢適配經費有限,大部分殘疾人患者家庭經濟困難,部分患者的假肢項目經費不足,導致適配的假肢與患者的需求不相符,只能實現假肢的基本功能,但在舒適性上還是欠缺;其六,對截肢者的生活環境進行無障礙改造不理想,農村患者的生活環境幾乎就沒有進行無障礙改造。

面對以上問題,我們努力通過加強與臨床醫院和高校的交流學習,并從績效管理方面激勵專業技術人員努力自學,積極引進優秀的專業人才,多方面爭取假肢適配項目經費等方面去解決。

實踐中我們感覺到,假肢材料研發和生產的更新、制作適配評估方法和工藝的改良、團隊人員專業和知識的融合、康復訓練評估和方案的擬定等等環節還不夠到位,單純靠短期學習班的培訓或觀摩交流很難達到醫工結合下假肢適配的高標準要求,也很難達到假肢功能的最大化,因此有關部門應加強對輔具機構的引導和支持。

“醫工結合”是一個趨勢,是康復輔具重要的方向。希望將來能夠不斷完善,在工學、理學、文學、人文等多重學科進行融合,用最好的技術讓患者獲得最大的康復效果,為殘疾人過上幸福美好的新生活貢獻力量。

(作者為甘肅省殘疾人輔助器具資源中心工作人員)

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